（汪凌玲报道）病历资料是医疗活动的客观记录，是病情评估、诊疗决策的核心依据，更是保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益的法律文书。其书写的规范性、及时性、完整性与准确性，直接关系到诊疗行为的科学严谨，是预防和妥善处理医疗纠纷的关键基础。
为持续夯实医疗安全防线，医调办近日就进一步规范病历书写工作向全院发出重申与强调。
一是强化意识，深刻认识病历书写严肃性。全院医务人员需牢固树立法律意识、质量意识与风险防范意识，充分认识到病历书写中的任何错漏、缺项或延迟，均可能构成医疗安全漏洞，影响患者安全，并在潜在争议中导致举证困难。
二是严格遵循规范，确保书写质量。各科室及全体医师、护理与相关医技人员，务必严格遵守国家《病历书写基本规范》及医院相关管理制度。诊疗全记录应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。需重点落实核心制度相关记录，加强对病情变化、重要检查结果、医患沟通要点、治疗方案调整等关键环节的记载，杜绝主观臆断与遗漏。
三是落实责任，加强科室管理与自查。科主任、护士长作为科室医疗质量管理第一责任人，须将病历质量纳入日常监管重点，定期组织学习与自查，建立内部审核机制，及时纠正不规范书写行为。
