肺癌

【定义】

肺癌又称支气管肺癌，指起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，是最常见的肺原发性恶性肿瘤。

【疾病负担】

肺癌是我国发病率和死亡率最高的癌症。2015年，我国肺癌发病例数约为78.7万例，死亡例数约为63.1万例。男性发病和死亡均高于女性。我国肺癌5年总体生存率为19.7%，I期肺癌的5年生存率为70%~90%，Ⅱ期肺癌的5年生存率为50%~60%，Ⅲ期肺癌的5年生存率为10%~40%，而Ⅳ期肺癌的5年生存率在10%以下。我国大部分肺癌患者确诊时已处于中晚期，通过肺癌早期筛查来提高早期肺癌占比并进行早期治疗是提高肺癌患者生存率最主要的措施。

【主要危险因素】

目前已知的可能导致肺癌的危险因素主要有以下几个方面：

（1）老龄化：肺癌发病风险在40岁后随年龄的上升而显著增加，男性发病风险高于女性。

（2）吸烟：吸烟是肺癌的主要危险因素，80%以上的肺癌患者有吸烟史。

（3）患有慢性肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病及肺纤维化：国际肺癌研究协会综合17项研究结果，明确提出：肺气肿、肺炎、肺结核和慢性支气管炎分别使患肺癌的危险提高了144%、57%、48%和47%。

（4）职业暴露于石棉、氢、铍、铬、镉、镍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰等。上述物质均被世界卫生组织国际癌症研究机构列为Ⅰ类致癌物。

（5）室内外空气污染物暴露：室内煤炭燃烧排放物中的多环芳烃类化合物与肺癌发生存在因果关系，提示烹饪油烟暴露与我国女性肺癌的发病风险有关。

（6）肺癌家族史：研究证实，肺癌风险随着患肺癌的亲属等级和数量的增加而增加。与无家族史人群相比，有至少1名二级亲属患肺癌的人群，其肺癌发病风险提高了41%；有至少1名一级亲属患肺癌的人群，其肺癌发病风险提高了157%；而有至少3名一级亲属患肺癌的人群，其肺癌发病风险提高了324%。

【高危人群】

根据美国肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST），肺癌高危人群定义为50~74岁且包含以下条件之一者：

（1）吸烟≥30包年（包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年者）。

（2）患有慢性阻塞性肺疾病者。

（3）有职业暴露史（石棉、氢、锁、铀、铬、镉、镍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰）至少1年。

（4）被动吸烟者：一起共同生活超过20年的家人或同室工作超过20年的同事吸烟≥30包年（包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年者）。

**吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数

【推荐预防措施】

（1）控烟：吸烟者戒烟，戒烟越早越好；不吸烟者减少二手烟环境接触。

（2）加强职业防护措施，避免危险因素暴露。

（3）避免室内、外空气污染，装修建议选择绿色环保材料；开抽油烟机做菜，尽量少用爆炒、油炸的烹饪方式，多采用蒸、煮、炖等方式。

（4）对肺癌高危人群进行胸部低剂量螺旋CT（Low-doseComputedTomography，LDCT）筛查。

【警惕临床症状】

早期肺癌大多没有症状，随着病情的发展，可出现咳嗽、咯血、胸背部疼痛、喘憋等症状。如果发生转移，可因转移部位不同出现声音嘶哑、疼痛、呕吐等症状。

【推荐筛查方案】

采用胸部LDCT对肺癌高危人群进行筛查。LDCT检查未见明显异常者每年进行1次LDCT复查。LDCT检查为阳性肺结节者首先要咨询肿瘤专科医生，获得最专业的临床疑诊肺结节的处理建议，进行下一步检查。推荐方案如下。

1.确定良性的结节包括钙化结节、含良性钙化成分的结节、炎性表现的肺结节以及错构瘤/结核球等（专业术语，需要专业医生、规范化的CT扫描来判断是否为错构瘤或结核球，有时错构瘤或结核球可以很大，例如，超过3厘米，但也是良性的结节，无需担心）。但要注意的是，如果受检者是肺癌高危人群，即使是肺内无肺结节，或只有确定的良性结节，也推荐每年进行1次LDCT检查。

2.影像学表现有恶性征象的结节（如分叶、毛刺、胸膜牵拉等）需要由专业医生判断征象，切记不能按照CT报告在某些网站“对号入座”。这种类型的结节，无论大小，均建议进入临床程序（完善各项检查，再经多学科会诊，决定进一步处理意见）。

3.暂时不能定性的肺结节（既不能肯定是良性的，也不能排除恶性的可能）则根据大小和性质来决定处理方案，如结节大小超过15毫米，影像学倾向炎症，可经过正规抗感染后CT复查，影像学不除外恶性时也可直接行PET-CT增加诊断信息，或进行穿刺活检鉴别良恶性及区分病理细胞类型：如结节大小在5~15毫米，实性或部分实性结节，可先进行抗感染治疗后复查或无需抗感染治疗，等待3个月后复查CT；8~15毫米的非实性结节则可等待6~12个月后复查；不足5毫米的实性和部分实性结节，或不足8毫米的非实性结节直接等待12个月后复查即可。有些患者因心情焦虑或紧张，选择短时间复查，这么做几乎没有益处，因为复查时间间隔过短则有些炎性病变还未开始吸收或变化，容易造成“无变化”的假象，误认为是癌症，短时间内复查还会造成X线辐射剂量暴露的增加。

切记最重要的一点，无论进行随访复查（无创）、其他影像学检查（如PET-CT），还是穿刺、气管镜、手术等有创方法，都应遵循肿瘤专业医生的建议！

4.肺结节的复查和确诊一定要求进行薄层CT检查，增加诊断信息量。复查时，尽可能在同一家医疗单位进行CT扫描，以便与前一次的CT图像进行比较，取得更准确的随访结果信息（图3-1-1）。

（1）对于>15毫米的肺内结节，抗感染治疗5~7天，与LDCT时间间隔1个月时复查，复查时病灶完全吸收者，应停止随诊，按计划进人下年度重复LDCT扫描；复查时结节部分吸收者，则应建议再间隔3个月后进行LDCT扫描，如果结节缩小或完全吸收，进入下年度重复LDCT扫描。（LDCT：low-dose computed tomography，低剂量螺旋CT）

图3-1-1肺癌影像学筛查处理流程

（2）对于5~15毫米的实性/部分实性结节及8~15毫米非实性结节，应建议与此次常规薄层CT间隔3个月时进行复查，结节无变化则按计划进入下年度LDCT扫描复查。

（3）对于<5毫米的实性/部分实性结节或<8毫米的非实性结节及阴性结果者，1年后进行年度LDCT复查。

（4）可疑气管及支气管病变，需由有经验的胸部影像学专家对可疑病变的常规薄层CT表现进行分析，并根据情况进行纤维支气管镜检查。

【病理分型】

肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。由于小细胞肺癌在生物学行为、治疗、预后等方面与其他类型差别巨大，因此将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。常见肺癌病理类型分为以下几种。

（1）鳞状细胞癌：与吸烟关系密切，男性患者占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长。

（2）腺癌：近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见肺癌，发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型，一般生长较慢。

（3）小细胞癌：与吸烟关系密切，患者多为老年男性，中心型多见。小细胞癌为神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，可较早出现淋巴和血行转移。

【分期】

国际抗癌联盟按照肿瘤原发灶（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况将肺癌加以TNM分期，分为：隐匿性癌、0期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。目前各国采用的是第8版国际肺癌TNM分期，该分期适用于非小细胞肺癌和小细胞肺癌。若需了解更多，可进一步咨询临床专家或相关网站。

【推荐治疗方法】

肺癌患者应到正规医院按照临床诊疗规范进行治疗。对于早期非小细胞肺癌患者，应争取手术切除获得最好疗效；局部晚期患者，应采取手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种方法组合的综合治疗；远处转移患者，应以化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身治疗为主。小细胞肺癌患者根据自身情况选择化疗、放疗、手术、免疫治疗等相组合的综合治疗。

肺癌防治问答

1.非吸烟女性是否不得肺癌？

答：否。近年来，我国肺癌新增病例中，不吸烟女性患者的比例正在大幅上升。危险因素尚未明确，研究提示可能与长期接触二手烟和室内油烟相关。

2.为什么有的人一辈子抽烟却不得肺癌，而有的人不抽烟却得肺癌？

答：吸烟是肺癌的主要危险因素，但不是唯一因素，肺癌的发生受遗传、环境、生活方式等多方面影响。

3.有家人得肺癌，我是不是很危险，我该怎么办？

答：相较于无肺癌家族史人群，有肺癌家族史人群的肺癌发病风险明显增加，建议定期进行胸部低剂量螺旋CT筛查。

4.吸烟增加肺癌风险，我作为老烟民是不是只要戒烟就不容易得肺癌了？

答：戒烟不等于不容易得肺癌。自开始吸烟，身体就已经悄悄埋下了肺癌的隐患，并且开始吸烟的年龄越早，吸烟量越大，肺癌的发生概率越大。研究表明，即使戒烟25年后患肺癌的风险仍是不吸烟人群的3倍。但对于吸烟人群，戒烟5年后肺癌的发生风险会下降39%，且随戒烟时间继续下降，所以戒烟越早越好。

5.普通体检能发现肺癌吗？如何通过体检发现肺癌？

答：常规的普通体检多侧重于评估健康状态，对于癌症筛查缺乏专业性和精准性，虽然也能发现一些症状比较明显的癌症，但是部分癌症在早期没有明显或典型的表现，所以普通体检很容易遗漏。建议在有资质的防癌体检机构由专业人员综合评估后，确认系统的体检方案进行体检。

6.现在推行的低剂量螺旋CT检查对人有害吗？担心辐射怎么办？

答：辐射剂量的衡量单位是毫西弗（mSv）。低剂量螺旋CT检查的辐射剂量约为1.5毫西弗，低于普通CT检查的辐射剂量（约为8毫西弗），且检查的辐射剂量处于安全范围内，对于高危人群检查的获益远高于辐射风险。

7.肺结节就是肺癌吗？检查出肺结节怎么办？

答：肺结节不等于肺癌，据报道90%以上的肺结节最终不是肺癌。不同性质和大小的肺结节管理方案不同，但均需通过进一步的随诊观察或临床检查确诊是否为肺癌，如细胞学检查、穿刺活检等。

8.肺癌早诊断早治疗的关键是什么？

答：有效利用筛查和体检，发现肺结节后，按照医生建议和指导进行进一步的随诊和治疗。切记最重要的一点，无论进行无创随访、复查、其他影像学检查（如PET-CT），还是穿刺、气管镜、手术等有创方法，都应遵循专业医生的建议！