一、 参保与缴费类

1.、基本医疗保险分类:

· 职工医保： 所有用人单位（企业、机关、事业单位等）的职工、灵活就业人员。

· 居民医保： 城镇非从业居民、农村居民、在校学生、新生儿等未参加职工医保的人员。

2、职工医保和居民医保有什么区别？

· 参保对象： 职工医保面向有工作单位或灵活就业人员；居民医保面向非就业人群。

· 缴费： 职工医保按月缴费，由单位和个人共同缴纳（或灵活就业人员全额自缴）；居民医保按年缴费，由个人缴费和政府给予补助。

· 待遇： 职工医保报销比例、封顶线一般更高，并设有个人账户（部分地方有改革），退休后达到规定年限可免缴费享受待遇。（省机关：住院90%，门诊慢性病90%；南昌市职工、省企业：住院85%，门诊慢性病85%；省内居民：住院60%，门诊慢性病60%）

3、断缴医保会有什么影响？

· 断缴期间： 无法享受医保报销待遇，医疗费用需全部自付。

· 补缴规定： 各地政策不同，一般断缴3个月内补缴，待遇可连续；超过3个月，有等待期（如6个月，各地政策不同）才能恢复待遇。

· 职工医保累计年限： 断缴会影响退休时累计缴费年限的计算。

二、 报销与待遇类

1、医保的报销范围是什么？（什么能报？什么不能报？）

· 能报的： 定点医院，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录范围内的医疗费用。

· 不能报的（常见）：

① 在非定点医疗机构就医（急诊抢救除外）。

②外伤有第三方负责。

③ 境外就医费用。

④ 体育健身、养生保健、美容整形等非治疗性项目。

⑤超出医保目录规定的自费药品、进口器材、特需服务等。

2、医保报销的起付线、封顶线、报销比例是什么意思？

· 起付线（门槛费）： 超过这个金额的费用才开始报销。不同医院等级（一级、二级、三级）起付线不同。

· 封顶线（最高支付限额）： 一年内医保最高能报销的总额。

· 报销比例： 在起付线以上、封顶线以下，医保按比例报销，剩余部分自付。比例与医院等级、参保类型（职工/居民）有关。

3、什么是医保统筹账户和个人账户？

· 统筹账户：所有参保人按比例缴纳的钱放入一起，用于报销全体参保人的住院、大病等大额医疗费用。

· 个人账户（职工医保有）： 个人缴纳的全部和单位缴纳的一部分划入，用于支付普通门诊、药店购药等小额费用。

三、 异地就医类

1、异地就医如何办理？可以直接结算吗？

① 省内不需要备案

②省外必须备案

备案。 通过 “国家医保服务平台”APP、微信/支付宝小程序、或参保地医保经办机构，办理跨省异地就医备案。

未备案：打电话咨询当地医保局

2、哪些人群可以申请异地就医直接结算？

① 异地安置退休人员；

② 异地长期居住人员；

③ 常驻异地工作人员；

④ 异地转诊就医人员；

⑤ 其他跨省临时外出就医人员。

四、 其他综合类

1、医保可以“重复参保”吗？（如在老家和单位都交了）

不可以。国家禁止重复参保。只能保留一个有效参保关系，重复缴纳的费用不能重复报销，应及时办理停保退费。

2、大病保险是什么？还需要另外缴费吗？

大病保险是基本医保的延伸，无需个人额外缴费，资金从医保基金中划出。当参保人年度累计自付的合规医疗费用超过一定标准（大病保险起付线）后，可进行二次报销，进一步减轻高额医疗费用负担。

3、低保在医院能报销吗？

医院这边查不到低保审批结果，您可以联系户籍地社区/街道民政办，或拨打12345查询