（何叶报道）7月25日，江西省肿瘤医院2018年第二季度及上半年护理质量与安全反馈会如期召开。全院总护士长、护士长、专科护士及临床护士200余人参会。
反馈会以PPT形式进行，内容包括2018年第二季度及上半年护理质量、满意度及不良事件反馈、分析整改。护理部副主任洪金花重点对合格率较低的质控项目及敏感指标进行了汇报，对满意度排名及影响因素进行了汇总。6名护士长及专科护士对不良事件，如管道脱落、压疮、给药错误等分别给予反馈分析，并以典型案例图片和数字等，让与会护士在视觉、听觉受到警醒，思想上及行动均起到了防微杜渐作用。
洪金花指出，护理质量直接影响护理安全。该院一直以“海恩法则”来对待护理质量和护理安全管理。因为任何不良事件、投诉及护理纠纷，不但注重事后处理，关键是事前预防。任何不良事件及纠纷在发生之前都是可以预防甚至杜绝的。只要每个人都以主人翁态度对待每个护理缺陷及不足，在环节、质量、服务及安全等方面重视细节弥补，重大安全事故就能减少、避免。
海恩法则(Heinrich's Law)，是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯•海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。也就是说，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
该院将“海恩法则”用于护理质量与安全管理，对于提高护理质量、减少不良事件、强化护士对隐患问题的发现整改意识，都有很好的借鉴指导作用。
